Вечерний обход производственных цехов подходил к концу. Работники цеха готовой продукции украдкой поглядывали на часы, предвкушая скорую остановку конвейера, и, постепенно, уходя мыслями в домашние дела. День прошел в штатном режиме. Контрольные листки ОТК отражали обычный уровень брака, связанный с «человеческим фактором». За весь обход в ежедневнике появилось лишь несколько незначительных записей, появление которых, в принципе, можно было бы предвидеть. Обход получился чисто дисциплинирующим, так сказать текущим…
Мысли о ежедневной рутине и, постоянно преследующее недоверие к окружающему спокойствию, заставили пристальнее присмотреться к зоне бракованных изделий на межоперационном контроле. В этой зоне всегда что-то есть. У контролеров четкие инструкции – не пускать в работу заготовки с подозрением на потенциальные проблемы. Из зоны брака их регулярно забирают работники для последующей доработки или переделки. Вроде бы ничего подозрительного. Однако насторожило то, что за время обхода цеха, заготовку, увиденную мной в самом начале, так никто и не забрал.
Подхожу ближе. На обшивке заготовки стоит крупное масляное пятно.
- Что случилось? – интересуюсь я у контролера.
- Сняли с конвейера испорченную заготовку, что делать – никто не знает!
Действительно, такого рода трудоемкие работы как снятие обшивки, ее отмывание от масла или замена на другую, здесь не предусмотрена. Тут конвейер. А обшивка-то из натурального, дорогостоящего материала. И масло очень хорошо и быстро в нее впитывается!
- Мастеру показывали?
- Показывали. Он сказал, что у них такого не может быть, что это с заготовочного цеха.
Подзываю мастера. Тот, уже понимая, о чем будет разговор, и сразу пытаясь расположить меня на свою сторону, затягивает:
- Вот, с заготовки прислали. У них там контролеры вообще слепые! Хорошо, что мы вовремя выловили, а то бы весь конвейер прошла.
- А может у вас оборудование в масле? Переналадку или ремонт делали?
- Делали, но все вытерли. Я сам смотрел! Масла нигде нет. Да мы и работникам все время говорим, чтоб следили. Да и на других заготовках пятна не попадаются.
Иду к конвейеру. Как раз подъезжает новая заготовка той же марки. Осматриваю. Жирное пятно на том же месте! Мастер тут же подхватывает:
- Вот видите, точно у них там не все в порядке!
- Мастеру заготовки сообщали?
- Еще нет. Некогда пока!
- Некогда? И сколько нужно заготовок забраковать, чтобы время появилось?
Берусь за трубку, вызываю мастера заготовочного цеха. Тот, понимая, что появилась проблема (по пустякам стараюсь людей не гонять), через две минуты уже был рядом с нами. Показываю ему заготовку.
- Могли контролеры пропустить? – задаю почти риторический вопрос.
- Да Вы что? У нас контролеров за это штрафуют! Они и хорошие-то не всегда пропускают – придираются! Это наверняка оборудование не почистили!
- Да я лично проверял! Все чисто, ответствует мастер готовой.
В это время подъезжает еще одна заготовка с безобразной жирной отметиной.
- Значит, при транспортировке маслом забрызгали,- глубокомысленно заявил последний выступающий.
Веду всех к началу конвейера, куда подвозятся коробки с заготовками. Выясняем, что ту коробку, которая нам нужна, уже опустошили и отставили в сторону. Пытаемся вчетвером отыскать ее. Наконец находим. Коробка не только чистая, но и совсем новая. Слышу дружный унисон:
- Я же говорил – контролеры пропустили!
- Я же говорил – оборудование не почистили!
Понимая, что придется копать в обоих направлениях, вновь берусь за трубку и вызываю главного механика и старшего контролера ОТК. Консилиум разрастается до шести человек, энергично размахивающих руками. В шумном гвалте убеждающих друг друга голосов слышны отдельные выкрики:
- Не могли они пропустить…
- Контролеры тоже люди, могут ошибаться…
- У них четкое указание – протирать за собой…
- Забыли почистить…
- Не на всех заготовках…
- Я проверял…
- Я инструктировал…
- Я уверен…
Никто не заметил, когда под шумок мастер готовой улизнул, осененный какой-то идеей, и, через некоторое время, вернулся с виноватым видом. С его губ еле слышно слетели горькие слова,- нашел я.
- Они сегодня упор разбирали, толкатель меняли…
- Внутрь смазку заложили, и под нагрузкой сечет? – подхватил главный механик.
- Да. Когда 306-ю заготовку прижимают, на нее масло выдавливается, и тут же впитывается. Упор сухой, а на заготовке масло остается,- продолжает мастер готовой, с таким видом, как будто все знал заранее. – А у 306-й самый широкий чехол. У других не достает до смазки.
Все дружно идем полюбоваться. К этому моменту излишки масла уже практически иссякли и пятна на заготовке стали не так бросаться в глаза. Запустили режим холостого хода, после чего все по очереди потрогали замасленный упор…
Где же разорвалась обратная связь в системе? Почему установить причину удалось, лишь проведя очную ставку?
Начнем с того, что межоперационный контролер отработал безупречно. Несоответствие обнаружено, мастер участка проинформирован. Большего от него требовать нельзя, поскольку контролер «прикован» к конвейеру. Идем дальше. Мастер информацию получил, счел себя достаточно компетентным для формирования окончательного вердикта, и принял на его взгляд верное решение – ничего не делать, а в случившемся винить цех-поставщик. Хотя нет! Мастер-то как раз оборудование и проверил! Прошел, посмотрел все лично, в рамках своей компетенции, и автоматически решил свалить проблему на плечи соседа. То есть в принципе мастера нельзя обвинить в бездействии. Тем более, как человек тоже очень занятый, вряд ли он смог бы сделать большее. За исключением, пожалуй, одной малости…
Рыбаки меня точно поймут! Вспомните, с каким предвкушением вы за неделю начинаете готовиться к мероприятию. Удочки, крючки, поплавки, садок, сапоги, маленький стульчик и прочие аксессуары счастливого единения с природой загодя собраны. Вам ненавистна ваша работа и обратный отсчет вы начинаете вести с понедельника. Накануне в рюкзак аккуратно уложены прикормка, наживка, термос с чаем и «боевые» 100 грамм. Ночью вам снятся зубастые морды хищников, с которыми вам придется померяться силами. Вы ворочаетесь, засыпаете в три ночи, встаете в четыре. В коматозном состоянии добираетесь до реки, к которой подтягиваются такие же бедолаги-любители «мокрой» охоты. Тут-то, казалось бы, и случиться счастью! Ан нет! Сначала мертвое спокойствие поплавков вы пережидаете в ожидании утренней зорьки. Потом утешаете себя мыслью, что клев начнется, когда потеплеет, и в воздух поднимутся многочисленные насекомые – естественный рыбий корм. Затем, в последней попытке привлечь речных обитателей, вы начинаете бросать направо и налево прикормку. И наконец, вашим единственным утешением остаются те самые «боевые» 100 грамм.
Вот нет, чтобы заранее, за неделю, когда вы еще только начали вынашивать мысль о единении с природой, какой-нибудь голос сверху сказал вам: «Даже не начинай собираться. Клева не будет, а рюмку – другую можешь пропустить и дома». Сколько было бы сохранено нервов, времени, а главное, на работе вы бы спокойно занимались своими обычными делами, а не решали потенциальную проблему – как донести улов до дома. Вы просто не владели информацией о том, что у рыбы на выходные другие планы, что она не намерена подвергать себя риску, бессмысленно дергая поплавок вашей удочки.
Вернемся к нашему случаю с масляными заготовками. После инцидента я разговаривал с мастером готовой.
- Ну что же ты, совсем не допускал возможности проблем с оборудованием?
- Да почти нет.
- Ну, хоть небольшая вероятность была?
- Небольшая была.
- Почему тогда не вызвал механика?
- А он бы мне сказал, что все протер за собой.
- Хорошо, а почему не сообщил подозреваемому, то есть мастеру заготовочного, что у него проблема?
- Думал единичный случай. Вряд ли такое повториться могло.
- Ты же понимаешь, что ты, во-первых, своевременно не устранил проблему, а во-вторых, допустил массовый брак.
- Не хотелось мне людей по пустякам дергать.
На этой «мажорной» ноте мы и расстались. Он, наверняка, с мыслями о том, что к нему придираются, хотя он и так крутится изо всех сил. Я же с очередной головной болью, вызванной человеческой замкнутостью, самоуверенностью и боязнью лишний раз привлечь внимание к своей работе.
Комментарии
Достаточно добавить вопросы для определения root cause и попросить выбрать правильный. Варианты:
A. Сечет толкатель под нагрузкой
B. Механики вместо замены смазки добавили больше масла, чем надо.
C. После замены детали (толкателя) конвейера проверка выполняется в "статике" (протерли толкатель), но не проверятся в "динамике" (сечет ли клапан)
D. Проверка после замены толкателя выполнялась для стандартных обшивок, а не для extreme cases (когда обшивка ближе всего к толкателю)
D. Нет защиты от попадания масла на обшивку, если вдруг начнет "сечь толкатель"
E. В инструкциях не предусмотрена проверка на загрязнения после замены толкателя.
F. Системой не предусмотрена остановка конвейера, если причина брака точно неизвестна, а только предполагается ("- Сняли с конвейера испорченную заготовку, что делать – никто не знает!")
G. "Человеческий фактор"
H. "Aristotle's mistake" - барьеры в системе ("- Почему тогда не вызвал механика?- А он бы мне сказал, что все протер за собой.")
I. Другая (???)
Есть случаи, кода ни один из известных способов поиска причин проблем не может дать ответа! Просто потому, что причина системная и определяется не сущностями, а взаимосвязями. Обычно, потенциал, для того, чтобы система "отработала" как нужно (как хотелось бы) имеется! Технологи умные, мастера грамотные и энергичные, оборудование и материалы, соответствующие ... Но! Что-то, все же, идет не так...
Может уже надо начинать работать вместе?
А знаете, ведь "5 почему" может увести в сторону! На любой почему может быть несколько ответов! Какой из них вернее?
Почему зацвела река? Глобально потеплел климат? Уменьшился приток воды? Увеличился объем сточных вод? В низовьях построили плотину? В Никарагуа произошло землетрясение?
А диаграмма Исикавы может увести не туда гораздо дальше...
Способы решения проблемы:1. Приемка первой детали контролером ОТК после переналадки, ремонта или длительного простоя оборудования.
2. Мастер и контролер, а возможно даже рабочий должны обладать правом остановки линии в случае появления брака и иметь алгоритм оповещения и привлечения к решению проблемы специалистов и руководителей. Контролер должен был вызвать мастера, после того как сняли изделие с линии, они вместе должны были проверить нет ли масла на следующей заготовке и выявили бы источник проблемы.
Для многих не новость , что при возникновении брака или не соответствий проблему пытаются решить не останавливая линии, а найдя и устранив проблему не передают информации другим сменам, в итоге те в следующий раз сталкиваются с "новой проблемой".
Так что хотя и на любой из "почему" может быть несколько верных ответов, нужно брать _фактический_ ответ, и его разворачивать. Понятно, что и контролеры могут косячить, и с крыши масло может накапать, с какой-нибудь теплотрассы, но факт в масле на станке - значит и устранять надо не течь теплотрассы, а течь на станке.
Лечить неумение работать вместе можно только одним способом - заставлять работать вместе. ;) Увы, иначе никак. ;) Мы часто VSM только для этого рисовали (руками клиентов) - чтобы они друг с другом начали говорить...
Все в недоумении, пытаются выяснить причину, рисуют Ишикаву, растягивают ниточки Почему? Почему?... Но ответа так и не находят. В конце концов решают пустить конвейер и методом проб и ошибок (try and error) определить причину. Пошли стандартные обшивки - и маслянных пятен нет. Собрались уже расходиться, но вот пошла дорогая обшивка, и опять пятно….
Снова консилиум и рыба…Снова причина не обнаружена и снова пускают конвейер….
Третья дорогая обшивка идет с маслянным пятном. Три брака. Что делать?
Наконец после дорогостоящего простоя на выяснение ошибки случайно обнаружена причина – “сечет толкатель”!
Так кто бы прав? Мастер готовой, который решил подождать, и если проблема повторится, то тогда уже поднимать шум? Или надо было сразу останавливать и собирать консилиум? “Что ты делаешь?!!!”
И в том и в другом случае испорчены три обшивки… И в том и в другом случае пришлось экспериментиров ать и путем проб и ошибок искать причину. Так какой путь правильней? Кто поступил умнее? Или надо было “быть немножко дурнейше”?
Есть ли единственно правильное решение у этой задачи?
Если производительно сть конвейера, скажем, 10 штук в день, то появление одной бракованой единицы - криминал! Можно и конвейер остановить, чтобы разобраться. Если конвейер выпускает несколько тысяч изделий, то из-за одной может и не стоит кнопку "Стоп" жать. Это скорее экономическими соображениями и техническими возможностями определяется...
Важно другое. Важно, на мой взгляд, построить производственну ю систему так, чтобы вовремя задействовались механизмы, необходимые для поиска решения возникшей проблемы. Необходим административны й ресурс - до него должен вовремя дойти сигнал. Нужна помощь технарей - дерни за другую ниточку. Нужны мозги для решения проблемы - технологов на участок. И т.д. Необходимые ресурсы есть почти на любом заводе. Нехватает обычно связующего звена - информационных и управляющих связей.
Не знаю, сколько бы вышло бракованных заготовок, не окажись я на месте происшествия. Но если уж без меня никак, то хочу чтобы ко мне сразу обращались, дергали за рукав, стучали ногой в дверь!
Валер, а на счет фактов... Факты приобретают свой вес только в руках компетентных людей. Важно, чтобы именно такие люди были задействованы в решении проблемы.
Похоже в системе не прописано, что "если никто не знает, что делать, то что делать?"
Если "стучать в дверь", то кто должен стучать в дверь, "если никто не знает, что делать"? И в "какую дверь стучать"?
И "кто должен стучать", если следующий раз будет обшивка с дефектом (не совсем ясно чьим) лежать в готовой?
Сколько времени она должна лежать в готовой пока не выяснится, что никто ее не забирает?
Может сразу маркировать КТО должен забирать?
Александр, думаю вполне понятно, что всего прописать нельзя! Да и не стоит пытаться. Пагубный это путь - чрезмерное бумаготворчество.
Вот если бы система сама подсказывала человеку наилучший вариант действий, то отпала бы и нужда в огромном количестве бумаг. Но для этого надо во-первых, многое изменить в устоявшихся информационных и управляющих взаимосвязях, сделать их простыми и доступными. Во-вторых, надо определить такие цели совместной деятельности, которые были бы понятны и разделяемы всеми, которые позволили быт адекватно использовать вновь определенные взаимосвязи.
P.S. Пытаюсь идти по этому пути.
Стандарт поведения в данном случае должен быть обозначен. Это может быть регулярное повторение, тренинг, закрепление действий...
Без стандарта трудно предопределить как действовать следующий раз? Умозаключения всегда будут подсказывать варианты, которые обеспечивают стабильность системы, вошли в привычку, в "стандартные" действия в данной ситуации...
А что является стандартом, "если никто не знает, что делать"?
Наверное хорошо управлять производством, операции в котором выполняются роботами (все по стандарту). Такое производство легко остановить. От него можно добиться минимальной вариабельности. Соблюдая график ППР можно свести к минимуму проблемы с простоями...
Только вот нет у нас такой возможности. Везде люди, и соответствующие дестабилизирующ ие факторы: усталость плохое настроение, семейные проблемы, недовольство зарплатой... Способны ли инструкции стабилизировать разброс параметров системы "Человек"?
В то же время каждый человек - это отдельный мир, со своим мировоззрением, опытом и способностью противостоять угрозам. Может быть дать ему возможность самому решать производственны е проблемы? Не инструкцией конечно, но согласованием личных целей и целей производственно й системы.
Давайте заменим "экономический кризис" словом "шторм"(X). Поведение корабля (морского или воздушного), управляемого людьми обозначим Y.
Вспомним, что стандарт - это лучшая практика (по определению). Вспомним цикл PDCA - SDCA - PDCA... (Гемба Кайдзен. Масааки Имаи). Plan-Do-Check-A ct -> Standardize-Do-Check-Act...
Представим себе капитана корабля и команду, которой необходимо решать задачу Y=f(X).
"Все они люди,с соответствующим и дестабилизирующ ими факторами: усталость плохое настроение, семейные проблемы, недовольство зарплатой..."
Подставим в Ваш вопрос. Есть ли стандарт выживания в шторме? Есть ли стандарт непопадания в шторм?
Попробуем ответы перенести обратно, в экономический кризис. Или в Вашу ситуацию с маслянным пятном.
И в случае кризиса, и с маслянным пятном - Ваши "стандартные" действия после проблемы были "собраться вместе", попытаться совместно решить проблему, выяснить в чем причина?
Есть ответ? Eсть стандарт?
Разве инструменты Lean 5S, Jidoka, Hejunka, 5 Why?... не являются стандартом поведения?
Или надо кирпичем по стеклу?
ИМХО, все три заданные Вами вопроса, Дмитрий, во втором комментарии, сводятся к одному. И рыба (Ишикава), и Пять почему? И “работать вместе” – суть одна. Необходимо собрать “вместе” как можно больше факторов (одна голова хорошо, а две лучше), и попытаться реализовать “эффект синергии”.
Сам факт сбора консилиума, ишикавы, многочисленных ответов на вопросы “Пять почему?” - это лишь “необходимые условия” для решения многофакториаль ной задачи.
Это как хворост для костра, который без “искры” не загорится. (Без него, сколько не чиркай камень о камень, нет материала, который бы вспыхнул).
И не факт, что “консилиум” найдет правильное решение. Но при отсутствии эталона, (гения), единственной головы, которая “выдает всегда верные решения” – среднее арифметическое группы вероятнее всего будет “ближе к истине”, вероятнее всего найдет “верное решение”, вероятнее всего быстрее, чем одна голова…
Разве не для этого собирались мастер, механик, heads в случае с “маслянным пятном”?
Разве не для этого в рассказ включался дополнительный фактор “рыба, река..”, чтобы растянуть базу, обобщить, расширить горизонты осмысления?
Что если в результате размышлений мы придем к тому, что Земля круглая, что все зависит друг от друга, что все причины замкнуты в кольцо, у которого нет ни начала ни конца?
Или пусть землетрясние в Никарагуа (или магнитные бури, или прочее) вызвало сбой мысли в размышлении Мастера и он совершил ошибку…
Или допустим оно повлияло на конструктора, который в этот момент принял решение строить плотину… Что следует из этого?
“Река зацвела, уменьшился приток воды, увеличился объем сточных вод…”
Какая основная причина? Что будем устранять? Землетрясение? Конструктора? Плотину? Или объем сточных вод?...
От людей, которые принимают решения или решают проблемы требуется подчас выходить за рамки их обычного поведения. Проявлять самостоятельнос ть, творчество, инициативу. То есть, делать что-то, что, в конечном итоге, позволит это наилучшую практику выявить. В заметке я попытался показать роль открытого обмена сведениями для повышения качества принятия решений. Чтобы грамотно эти сведения использовать, чтобы превратить их в информацию, они должны попасть в нужные руки.
Цитирую Дмитрий Стукалов:
Тут грех не вспомнить Сергея Жаринова, его статью “О здравом смысле и системном мышлении” и разъяснения:
Цитирую Сергей Жаринов:
То бишь
Цитирую Сергей Жаринов:
Получается, что только так. И не иначе. “Изменить поведение системы можно только изменив ее структуру”. Правила, инструкции, регламенты…
Так что ж делать, чтобы люди “выходили за контрольные границы” системы? “За рамки их обычного поведения”? “Проявляли самостоятельнос ть, творчество, инициативу…?”
Какие “правила, инструкции, регламенты” необходимо изменить?
Человек относится к инструкциям совсем иначе. Он понимает, что часть инструкций являются формальными (для проверяющих органов, для аудитов). Он также понимает, что инструкцию можно не выполнять строго, этого никто не заметит, главное результат. Далеко не все инструкции описывают лучшие практики.
Верно написано у Жаринова «поведение системы, главным образом, определяется не элементами системы, а её структурой». Но из этого не следует что структура система это инструкции и регламенты. Мы можем сколько угодно менять эти документы, система при этом не изменится (в этом отличие от роботов). Система коренится не в писанных инструкциях, а неписанных правилах поведения, в культуре и менталитете. А вот их изменить пером уже невозможно.
А как же Кодексы поведения, философия Тойоты, TPS house, рабочие инструкции и руководства...?
Как же можно улучшать процесс, если неизвестно что является "стандартом" (лучшей практикой)?
Согласна с Александром. Последним пунктом стандарта поведения должен быть "Если никто не знает... информация передается...."
RSS лента комментариев этой записи