Печать
Категория: Бережливое производство

Материал представляет собой перевод заметки Мишеля Балле (Michael Ballé), опубликованной на сайте Lean Enteprise Institute под названием "Could you clarify the difference between cause and root cause?"

 

Уважаемый Гемба Коуч,

Не могли бы вы уточнить разницу между причиной и коренной причиной?

Хороший вопрос. Общей отправной точкой для лин на рабочем месте является инструмент "Стена клиента".  Каждая жалоба клиента, (или внутреннего клиента, если это другой департамент), регистрируется на доске в следующем формате:

 

Дата

Проблема

Причина

Контрмера

Статус

         

 

Смысл этого инструмента не в том, чтобы определить 20% жалоб, которые представляют 80% проблем, или как по теории управления и Парето нам следует поступить, а на самом деле исследовать каждую жалобу, совместно с нашим немедленным ответом на нее, для того, чтобы научиться лучше слышать клиентов и получить картину реагирования, коленного рефлекса организации.

К примеру, я недавно был в гемба, в офисе продаж услуг, где клиенты регулярно не принимали счета из-за разницы в расчете цены. Причина, которая приводилась на доске, одна за одной, была "ошибка в расчете", и, как следствие" - "объяснить клиенту", строчка за строчкой. Для них это обычно. Люди, живущие ежедневно с одной и той же проблемой не понимают, что делать дальше, и заполняют флипчарт, не задумываясь, в чем проблема?

Первый обучающий шаг - уточнить, что мы понимаем под "проблемой" в контексте лин:

 

Проблема - это пробел в исполнении, вызванный пробелом в процессе.

 

Прежде всего -  "Почему?"

 

На практике это означает, что большинство "причин", которые появляются в колонке "Причина" являются, в действительности, описанием проблемы. В данном случае проблемой будет "клиент оспаривает счет из-за ошибки в расчете". Колонка "Причина" здесь для того, чтобы понять - почему происходит ошибка (в расчете).

"Ага!" восклицают тут же люди: "мы ищем, значит, первопричину?" Вовсе нет, мы в действительности ищем непосредственную ближайшую причину (proximal cause), которая является ответом на первый "Почему?" В нашем случае нам придется работать с человеком, который выписывает счет, чтобы записать в строчку "Проблема" - "Клиент отказался оплатить счет, потому что не согласен с тем, как были подсчитаны часы работы ", а причина - должна быть достаточно конкретной, чтобы ответить на вопрос "что произошло?"

Вторая трудность в том, что обычным ответом на первый "почему?" является - "кто-то облажался." Это, вероятно, имеет место, если процесс не выполнялся должным образом, то кто-то, возможно, облажался - но это нам не очень-то поможет. Если мы попросим людей продлить лист как они облажались, какой смысл идти этой дорогой? Штука тут в том, чтобы задавать вопрос "почему?", а не "кто?"

Предположение "не виновен" означает, что мы, задавая вопрос почему кто-то облажался, считаем, что каждый старается делать работу хорошо (и, да, иногда это требует почти железной веры в людей), но, что-то произошло, что-то запутало их или отвлекло внимание, и в результате они не сделали то, что подразумевали сделать. То, что мы ищем в первом "почему" – в чем процесс работы был неоднозначным, путанным или слишком трудным, для того чтобы с ним справиться, из-за чего человеческая реакция была недостаточна хороша - другими словами, мы ищем конкретные причины "muri" (слишком большого напряжения).

В работе изо дня в день люди обычно действуют по привычной схеме, но когда перед ними вдруг внезапно встает проблема выбора, очень неясного, они, во-первых, впадают в ступор, а во-вторых делают выбор особо не задумываясь. Это нормальная человеческая реакция, и это происходит со всеми нами: от парня, который заполняет счет для клиента, с ошибкой, которая вызывает раздражение, но не трагична, до адвоката, который ведет дело, ошибаясь в процессе, а затем эта ошибка может стоить компании миллионы. Дело тут в том, что человеческие существа просто не предназначены для борьбы с внезапной двусмысленностью в рутинных процессах - ум, сначала не может постичь, ошеломлен, а потом прыгает к выводам, в основном ошибочным, (видимо полагая, что  есть причина, почему процесс внезапно вдруг стал неоднозначным).

Первая причина - это высказывание вслух, того, что произошло, тому, кто действует наобум. Речь идет о конкретизации препятствия, о которое споткнулся человек и которое затруднило ему сделать работу должным образом, что, в свою очередь, привело к жалобе клиента. Как правило, первое "почему" подчеркивает ошибки проектирования в процессе - и среднее звено управления начинает бурно высказываться об этом.

 

Первая причина, а не первая же мысль

 

По мере того, как команда продолжает заполнять доску и исследовать каждую причину жалобы клиента, происходит следующее:

1) клиенты жалуются о самых разных вещах, о вещах, которые мы и не думали, что они имеют значение для них,

2) некоторые жалобы повторяются неоднократно.

 

Разнообразие жалоб является хорошей возможностью для нас нарисовать следующие четыре окружности:

1. Что клиент просит нас сделать?

2. Как они реально используют то, что мы делаем?

3. Что мы хотим сделать?

4. Что наше окружение хотело бы от нас, что бы мы сделали?

 

Просто поймите, что наше понимание нашего продукта и / или услуги намного растянутей, чем мы думаем, и постоянно меняется.

Неоднократные жалобы - хорошая возможность для кайдзен - давайте вскроем их одну за одной. Что мы типично обнаружим, так это то, что, как только вы зададите второй  "почему?" то окажется, что каждый, и даже его домашний питомец, имеет свое собственное мнение, и ни одно из них не подтверждено. Одним из способов очистить доску является группировка причин по категориям Manpower (люди), Machine (оборудование), Materials (материалы), Methods (методы), но и это еще не все. Здесь сложный момент, потому что команда тут же пытается оспорить все это, и вырвать одну из причин на основе: кто самый умный, или кто всех перекричит, или какая из причин наиболее "очевидна". Это то время, когда надо строго придерживаться метода исследования и заполнить вторую форму :

Гипотезы причин:

 

Воздействие

Метод подтверждения

Подтверждено: Да/Нет

       

 

Вновь задавать вопрос "почему?" имеет смысл только после того, как главный фактор эмпирически определен, (исходя из практики). Если нет, то, как бывало, сенсей, ветеран TPS говаривал нам: - "Ваша техника "5 почему?" будет размазана по всему месту". Чем лучше будет определена начальная точка, тем вероятнее то, что вы действительно попадете в реальную причину.

Ну так, что ж тогда такое  - "коренная причина"? Я не верю, что это когда-либо было определено, или вообще любая, какая бы то ни была, причина действительно может быть достаточно коренной. Тем не менее, лично я считаю, что когда мы обнаружили то, что калькуляция в счете вызывает проблему в первой инстанции, то это довольно "коренная причина". Я разделяю точку зрения Роджера Мартина о том, что знание, это, в первую очередь – догадка (неподтвержденное мнение) -> затем эвристика (приблизительный метод расчета, исходя из практики) -> и, наконец, алгоритм (некая формула, расчет). Как по мне, то решение проблем качества начинает становиться интересным тогда, когда мы привлекаем инженеров (или того, кто проектировал технический процесс) и начинаем ставить под вопрос их модель.

Чаще да, чем нет, где-то в модели есть расчет, который прекрасно работает в большинстве случаев, но не срабатывает в одной конкретной ситуации, которая и создает проблему. Если мы, в ментальной модели, дойдем до этого уровня расчетов, то, по моему опыту, мы на самом деле сможем повлиять на результаты в долгосрочной перспективе. Хотя это нелегко. Основная трудность - поддерживать мотивацию каждого на продолжение поиска, пока проблемная модель или процедура не раскопана, а это может произойти только благодаря командной работе.

Подводя итог, первопричина - это не первое, что приходит на ум, а конкретный фактор, который мы можем эмпирически доказать, и который вызывает основную часть проблемы, пробела между тем, где мы находимся и тем, где мы хотим быть. Причина вовсе не возле "корня", а это просто отправная точка, (как получение черного пояса в дзюдо, в то время как у вас самый первый пояс,  белый, желтый, оранжевый, зеленый и т.д.). Причина начинает быть достаточно "коренной", как только мы найдем расчет или процедуру, которая, в первую очередь, является первопричиной всей ситуации. Не для слабонервных!smiley